様式第２号（第６条関係）

不育治療受診等証明書

下記の者については、不育症と診断され、不育治療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり領収したことを証明します。

　　　　年　　月　　日

医療機関名
所　在　地
主治医氏名　　　　　　　　　　

記

医療機関記入欄
	氏　　　名	生　年　月　日	
夫		　　　　年　　月　　日	
妻		　　　　年　　月　　日	
今回の申請に係る不育治療について、主な内容を記入してください。	
今回申請の治療期間	　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
領収年月日　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

領収金額　　　　　　　　　　円